Witrektomia z implantem DEX – przełom w leczeniu retinopatii cukrzycowej?

Czy łączenie witrektomii z implantem DEX to przełom w leczeniu retinopatii cukrzycowej?

Łączenie zabiegu witrektomii z implantem deksametazonu może poprawiać wyniki leczenia retinopatii cukrzycowej – wyniki nowego badania wskazują na korzyści terapeutyczne przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa.

Retinopatia cukrzycowa (DR) pozostaje jedną z głównych przyczyn utraty widzenia w krajach rozwiniętych, szczególnie wśród osób w wieku produkcyjnym. Patogeneza obrzęku plamki żółtej w przebiegu cukrzycy jest wieloczynnikowa, angażując liczne mediatory zapalne, w tym czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), czynnik martwicy nowotworu alfa oraz interleukinę-1 beta. Chociaż ścisła kontrola glikemii i zarządzanie stylem życia, w tym kontrola ciśnienia tętniczego, są kluczowe w zapobieganiu DR, w leczeniu często stosuje się środki przeciwzapalne, takie jak kortykosteroidy podawane do ciała szklistego.

Implant deksametazonu o przedłużonym uwalnianiu (DEX) (Ozurdex®) jest biodegradowalną formułą stosowaną w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Efekt terapeutyczny DEX utrzymuje się przez około cztery miesiące, z osiągnięciem szczytowego stężenia po dwóch miesiącach. Z kolei witrektomia przez pars plana (PPV) jest zabiegiem wykorzystywanym w leczeniu późnych powikłań DR, takich jak krwotok do ciała szklistego, krwotoki przedplamkowe, trakcyjne odwarstwienie siatkówki czy DME spowodowany napięciem tylnej błony granicznej lub trakcją szklistkowo-plamkową.

Jakie czynniki ryzyka i dane demograficzne wpływają na wyniki badań?

Jednym z powikłań pooperacyjnych witrektomii u pacjentów z cukrzycą jest zespół fibrinoidalny po operacji (POFS), opisany po raz pierwszy w 1982 roku przez Sebestyena. Jest to stan charakteryzujący się tworzeniem transwirealnych lub zatrąbkowych pasm fibrynoidalnych po witrektomii, które mogą ostatecznie doprowadzić do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i neowaskularnej jaskry. Częstość występowania POFS wynosiła według pierwszych doniesień 5,4%.

W nowym badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w Jones Eye Institute między sierpniem 2016 a grudniem 2019 roku, naukowcy oceniali bezpieczeństwo i skuteczność łączenia PPV z śródoperacyjnym wszczepieniem implantu DEX u pacjentów z retinopatią cukrzycową. Badaniem objęto 105 oczu, a głównym punktem końcowym była częstość występowania POFS, natomiast drugorzędowymi punktami końcowymi były zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego i najlepiej skorygowanej ostrości wzroku.

Średni wiek badanych wynosił 54,6 ± 11,9 lat, z niemal równym rozkładem płci (52,4% mężczyzn, 47,6% kobiet). Większość pacjentów stanowili Afroamerykanie (54,3%) i osoby rasy białej (44,8%). Wśród 105 badanych oczu, 77 było fakijnych przed zabiegiem PPV. Co istotne, aż 99 oczu miało potwierdzoną diagnozę proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (PDR), podczas gdy pozostałe 6 oczu cierpiało na nieproliferacyjną retinopatię cukrzycową (NPDR). Około 74% badanych oczu (78) miało przedoperacyjny DME o różnym nasileniu. Dodatkowo, 31,4% oczu było wcześniej leczonych doszklistkowymi iniekcjami anty-VEGF, 4,8% otrzymało iniekcje triamcynolonu, 53,3% przeszło wcześniejszą panretinalną fotokoagulację laserową, a 5,7% miało wcześniej wykonaną witrektomię.

Czy łączone leczenie wpływa na poprawę ostrości wzroku i kontrolę ciśnienia?

Wyniki wykazały, że średnia najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA) poprawiła się z 1,06 logMAR do 0,78 logMAR (p=0,05) przy ostatniej wizycie kontrolnej. “Nasze dane wskazują na istotną funkcjonalną poprawę widzenia u pacjentów poddanych procedurze łączonej” – piszą autorzy badania. Średnia centralna grubość podsiatówkowa (CST) zmniejszyła się z 360±154 μm do 314±99 μm przy ostatniej wizycie, choć zmiana ta nie była statystycznie istotna (p=0,13). Co istotne, zmiany CST w pierwszym i drugim miesiącu po zabiegu były znaczące statystycznie.

Jednym z najważniejszych odkryć było to, że częstość występowania POFS w badanej grupie wynosiła 3,8% (4 oczy), co jest niższą wartością niż wcześniej opublikowane wyniki wynoszące 5,4%, choć różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej (p=0,53). Czy oznacza to, że dodanie implantu DEX może zmniejszać ryzyko tego groźnego powikłania? Choć wyniki są obiecujące, autorzy zaznaczają, że potrzebne są dalsze badania prospektywne, aby jednoznacznie potwierdzić tę tezę.

Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) jest znanym skutkiem ubocznym stosowania steroidów ocznych. W omawianym badaniu 41,9% oczu (44 ze 105) wymagało zastosowania leków obniżających ciśnienie w pewnym momencie badania, podczas gdy 8,6% (9 ze 105 oczu) potrzebowało chirurgicznej lub laserowej interwencji jaskrowej. Dokładniej, 25,7% oczu miało pooperacyjny wzrost IOP o >10 mmHg w porównaniu do wartości wyjściowych, 18,1% miało wzrost o >15 mmHg, a 9,5% doświadczyło wzrostu o >20 mmHg. Średnie szczytowe poziomy IOP odnotowano podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach (18,0±7,4 mmHg), po czym następował stopniowy spadek. “Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego związany ze stosowaniem DEX jest zwykle przejściowy i dobrze kontrolowany za pomocą leków miejscowych” – podkreślają badacze.

Jak technika chirurgiczna i mechanizmy działania wpływają na terapię?

Warto zauważyć, że technika chirurgiczna może wpływać na zmniejszenie możliwych powikłań. Autorzy zwracają uwagę, że preferowany jest trokar 23G zamiast 25G do wstrzyknięcia DEX, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia, takiego jak rozbicie implantu. Wstrzyknięcie powinno być wykonane pod podstawowym roztworem soli fizjologicznej (BSS) zamiast powietrza, aby uniknąć uszkodzenia siatkówki, które mogłoby wystąpić z powodu energii kinetycznej implantu. Co ważne, w badaniu nie odnotowano żadnych poważnych powikłań chirurgicznych ani uszkodzeń związanych z samym implantem.

Rozważając mechanizmy działania obu metod, warto podkreślić ich komplementarność. PPV działa poprzez usunięcie mechanicznych komponentów powodujących trakcję oraz poprawę utlenowania siatkówki, podczas gdy DEX hamuje produkcję VEGF i innych mediatorów zapalnych. Ta synergia może tłumaczyć obserwowane korzyści kliniczne.

Badanie to jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami naukowymi. Przykładowo, badanie przeprowadzone przez Kim i współpracowników oceniało PPV z implantem deksametazonu w leczeniu trakcyjnego i nietrakcyjnego obrzęku plamki, wykazując statystycznie istotną poprawę BCVA (p<0,002) dla obu grup. Podobnie Pang i współpracownicy wykazali statystycznie istotną poprawę BCVA (p=0,011) i centralnej grubości siatkówki (CRT) (p<0,001) u pacjentów poddawanych PPV z DEX z powodu DME. Jung i Lee również potwierdzili bezpieczeństwo i skuteczność łączenia DEX z PPV w leczeniu DME, znajdując statystycznie istotną poprawę BCVA i centralnej grubości plamki (CMT) (p<0,05) podczas wszystkich wizyt kontrolnych.

Jakie praktyczne wnioski płyną dla lekarzy?

Jakie praktyczne wnioski płyną z tego badania dla lekarzy zajmujących się leczeniem pacjentów z retinopatią cukrzycową? Przede wszystkim, łączenie PPV z implantem DEX może prowadzić do lepszych wyników anatomicznych i funkcjonalnych. Po drugie, choć wzrost IOP jest częstym skutkiem ubocznym, jest on zwykle przejściowy i dobrze reaguje na standardowe leczenie przeciwjaskrowe. Po trzecie, technika chirurgiczna ma kluczowe znaczenie dla minimalizacji ryzyka powikłań.

Rozważając rozszerzony zespół fibrinoidalny po operacji, warto zauważyć, że rozległe tworzenie się fibryny w ciele szklistym po witrektomii reprezentuje ciężki koniec spektrum POFS. Tworzenie fibryny jest często ograniczone do przedniej komory oka. Czynniki zwiększające tworzenie fibryny obejmują rozległe śródoperacyjne oddzielanie błon, fotokoagulację endolaserową, wszczepienie plomby nadtwardówkowej i usunięcie soczewki. W zespole fibrinoidalnym tworzy się galaretowata masa w jamie ciała szklistego z następczym trakcyjnym odwarstwieniem siatkówki oraz rubeozą tęczówki z jaskrą neowaskularną. Pacjent z zespołem fibrinoidalnym to zwykle młoda osoba ze słabo kontrolowaną cukrzycą i szybko postępującą retinopatią cukrzycową. Chociaż steroidy mogą mieć potencjalną rolę terapeutyczną w łagodnych przypadkach, ciężkie przypadki zwykle mają bardzo złe rokowanie.

Badanie to, mimo swoich ograniczeń wynikających z retrospektywnego charakteru, dostarcza ważnych informacji na temat potencjalnej roli DEX u pacjentów z cukrzycą poddawanych PPV. Jednak, jak zaznaczają sami autorzy, potrzebne są dalsze prospektywne badania porównawcze, aby ostatecznie ustalić rolę DEX jako leczenia uzupełniającego w połączeniu z PPV.

Podsumowanie

Nowe badanie retrospektywne przeprowadzone w Jones Eye Institute oceniało skuteczność i bezpieczeństwo łączenia witrektomii przez pars plana (PPV) z śródoperacyjnym wszczepieniem implantu deksametazonu (DEX) u pacjentów z retinopatią cukrzycową. W badaniu wzięło udział 105 oczu, a wyniki wykazały znaczącą poprawę najlepszej skorygowanej ostrości wzroku z 1,06 do 0,78 logMAR. Zaobserwowano również zmniejszenie centralnej grubości podsiatówkowej z 360 do 314 μm. Częstość występowania zespołu fibrinoidalnego po operacji wyniosła 3,8%, co jest niższym wynikiem niż we wcześniejszych badaniach. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego wystąpił u 41,9% pacjentów, jednak był on przejściowy i dobrze kontrolowany za pomocą leków. Badanie potwierdza, że łączenie PPV z implantem DEX może być skuteczną metodą leczenia retinopatii cukrzycowej, oferując lepsze wyniki anatomiczne i funkcjonalne przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa.