Dexmedetomidyna vs deksametazon w kontroli rebound pain

Czy dexmedetomidyna przeważa w kontroli rebound pain?

Dexmedetomidyna skuteczniejsza od deksametazonu w redukcji rebound pain w blokadach kończyny górnej – wyniki nowego badania pokazują wyższość jednego z adjuwantów w kontroli bólu pooperacyjnego.

Rebound pain (RP), definiowany jako ostry, nasilony ból występujący po ustąpieniu działania blokady nerwowej, stanowi istotne powikłanie anestezji regionalnej, dotykające nawet 49,6% pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Rebound pain charakteryzuje się zwiększonym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe i potencjalnie może prowadzić do ponownej hospitalizacji, istotnie podważając korzyści wynikające ze stosowania blokad nerwów obwodowych.

Jak zaprojektowano badanie adjuwantów?

Nowe badanie przeprowadzone przez zespół badaczy z Indii porównało skuteczność dwóch popularnych adjuwantów – dexmedetomidyny (agonista receptorów α2-adrenergicznych) oraz deksametazonu (silny lek przeciwzapalny z grupy steroidów) – w redukcji występowania rebound pain w blokadach nerwów obwodowych przy operacjach kończyny górnej. Badanie miało charakter prospektywny, randomizowany i podwójnie ślepy, a wzięło w nim udział 72 pacjentów klasyfikowanych jako ASA I i II, w wieku 18-60 lat, poddawanych zabiegom ortopedycznym kończyny górnej z wykorzystaniem blokady splotu ramiennego.

Jakie wyniki osiągnięto w redukcji rebound pain?

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do trzech grup. Grupa kontrolna (A) otrzymała 28 ml ropiwakainy z 2 ml soli fizjologicznej. Grupa B otrzymała 28 ml ropiwakainy z 8 mg deksametazonu, natomiast grupa C otrzymała 28 ml ropiwakainy z 50 μg dexmedetomidyny i 1,5 ml soli fizjologicznej. Głównym punktem końcowym badania była częstość występowania rebound pain, a dodatkowo oceniano czas trwania blokady czuciowej i ruchowej, opóźnienie wystąpienia RP oraz występowanie bólu przewlekłego związanego z miejscem operowanym.

Wyniki badania jednoznacznie wskazały na przewagę dexmedetomidyny w redukcji występowania rebound pain. W pierwszej dobie pooperacyjnej RP wystąpił u 54,17% pacjentów z grupy kontrolnej, 25% pacjentów otrzymujących deksametazon i jedynie 12,5% pacjentów z grupy dexmedetomidyny. Podobny trend utrzymywał się w drugiej dobie pooperacyjnej, gdzie RP dotyczył 58,33% pacjentów z grupy kontrolnej, 20,83% pacjentów z grupy deksametazonu i 16,67% pacjentów z grupy dexmedetomidyny.

Co istotne, pacjenci otrzymujący dexmedetomidynę doświadczali rebound pain znacznie później (średnio po 26 godzinach od wykonania bloku) w porównaniu do grupy deksametazonu (16,5 godziny) i grupy kontrolnej (20,83 godziny). Różnica ta była statystycznie istotna (p = 0,0475). Dodatkowo, średni czas trwania blokady czuciowej był najdłuższy w grupie dexmedetomidyny (442,5 min), w porównaniu do grupy deksametazonu (418,54 min) i grupy kontrolnej (358,33 min).

Podobne wyniki zaobserwowano w przypadku blokady ruchowej, gdzie średni czas powrotu funkcji ruchowych wynosił 321,25 min (SD 69,85) w grupie kontrolnej, 375 min (SD 90,70) w grupie deksametazonu oraz 410,83 min (SD 116,17) w grupie dexmedetomidyny, z istotną statystycznie różnicą (p = 0,0061). Różnica między grupą dexmedetomidyny a grupą kontrolną była statystycznie istotna, natomiast między grupą deksametazonu a grupą kontrolną, mimo dłuższego czasu trwania blokady, nie osiągnęła istotności statystycznej (p = 0,1256).

Interesującym aspektem badania była również analiza charakteru odczuwanego bólu. W grupie kontrolnej 37,5% pacjentów doświadczało bólu piekącego, 33,33% bólu kłującego, a 4,17% bólu ciągnącego. Dla porównania, w grupie dexmedetomidyny jedynie 8,33% pacjentów zgłaszało ból piekący, 12,5% ból kłujący, a 8,33% łagodny ból o nasileniu 2-3 w skali NRS. Co godne uwagi, aż 70,83% pacjentów z grupy dexmedetomidyny nie doświadczyło rebound pain lub zgłaszało minimalny ból (NRS 0-1). W grupie deksametazonu 8,33% pacjentów doświadczało bólu piekącego, 29,17% bólu kłującego, 17% bólu ciągnącego/pociągającego, a 37% nie doświadczyło rebound pain (NRS 0-1).

Średnie wyniki w skali NRS w pierwszej dobie pooperacyjnej wynosiły 4,38 ± 2,70 w grupie kontrolnej, 2,96 ± 2,76 w grupie deksametazonu i 2,29 ± 1,71 w grupie dexmedetomidyny, co potwierdza skuteczność obu adjuwantów w łagodzeniu nasilenia bólu, z przewagą dexmedetomidyny.

Co mówią dalsze analizy o bezpieczeństwie i mechanizmach działania?

W zakresie bólu przewlekłego nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic między grupami (p = 0,6830), choć występował on nieco rzadziej w grupie dexmedetomidyny (8,33%) niż w grupie deksametazonu (12,5%) czy kontrolnej (16,67%). Badacze podkreślają, że dokładna częstość występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego po zabiegach w obrębie kończyny górnej nie jest dobrze ustalona i może być stosunkowo niska (około 22%).

Autorzy badania zwracają uwagę, że mechanizm działania dexmedetomidyny w redukcji rebound pain może być związany z jej zdolnością do wydłużania czasu trwania blokady nerwowej, co pozwala na bardziej stopniowe ustępowanie efektu znieczulającego. Dodatkowo, dexmedetomidyna wykazuje działanie przeciwbólowe poprzez aktywację receptorów α2-adrenergicznych w rogach tylnych rdzenia kręgowego, co może tłumaczyć jej wyższą skuteczność w porównaniu do deksametazonu.

Badanie miało pewne ograniczenia, w tym brak oceny wcześniej istniejącego bólu przewlekłego, stosowania leków przeciwbólowych czy uzależnienia od opioidów, które mogłyby wpływać na występowanie i nasilenie RP. Czynniki te nie były oceniane podczas przedoperacyjnej oceny ani uwzględnione w kryteriach wykluczenia. Ponadto nie oceniano jednolitości przedoperacyjnych progów bólu wśród wszystkich pacjentów. W rezultacie pozostaje niejasne, czy redukcja RP wynikała z okołonerwowych efektów deksametazonu i dexmedetomidyny, czy też z ich wchłaniania ogólnoustrojowego.

Wielu pacjentów zgłaszało pooperacyjne zaburzenia snu, takie jak trudności z zasypianiem z powodu RP, jednak ten aspekt nie został szczegółowo przeanalizowany – co stanowi obszar potencjalnych przyszłych badań. Dodatkowo, RP występuje częściej u osób starszych i u kobiet, jednak większość pacjentów w badaniu stanowili mężczyźni, ze średnim wiekiem od 35,33 do 38,625 lat. Badacze nie porównywali częstości występowania RP między płciami i grupami wiekowymi.

Deksametazon wiąże się z potencjalnymi zagrożeniami, w tym hiperglikemią i zakażeniami miejsca operowanego. Chociaż niektóre badania analizowały wpływ pojedynczej dawki śródoperacyjnej na te wyniki, w omawianym badaniu nie oceniano tych działań niepożądanych. Podobnie dexmedetomidyna może powodować hemodynamiczne działania niepożądane. Chociaż śródoperacyjnie rejestrowano częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze, parametry te nie były analizowane ani porównywane.

Wyniki tego badania mają istotne implikacje kliniczne, sugerując, że dodanie dexmedetomidyny jako adjuwanta do ropiwakainy w blokadach nerwów obwodowych może znacząco poprawić komfort pooperacyjny pacjentów poprzez redukcję występowania rebound pain. Jest to szczególnie ważne w kontekście chirurgii ortopedycznej kończyny górnej, gdzie RP jest częstym problemem.

Podsumowując, dodanie dexmedetomidyny lub deksametazonu jako adjuwantów okołonerwowych do 0,5% ropiwakainy zmniejsza częstość występowania rebound pain w blokadach nerwów obwodowych kończyny górnej do zabiegów ortopedycznych, przy czym dexmedetomidyna wykazuje wyższą skuteczność. Podczas gdy oba adjuwanty wydłużają czas trwania blokady czuciowej i ruchowej w porównaniu z samym środkiem znieczulenia miejscowego, nie zaobserwowano istotnej różnicy między dexmedetomidyną a deksametazonem w wydłużaniu tych efektów.

Podsumowanie

Nowe prospektywne, randomizowane badanie z udziałem 72 pacjentów poddawanych zabiegom ortopedycznym kończyny górnej wykazało, że dexmedetomidyna jest skuteczniejszym adjuwantem niż deksametazon w redukcji rebound pain po blokadach nerwów obwodowych. Rebound pain, definiowany jako ostry ból występujący po ustąpieniu działania blokady nerwowej, dotyka prawie połowę pacjentów i stanowi istotne powikłanie anestezji regionalnej. W badaniu porównano trzy grupy: kontrolną otrzymującą ropiwakainę z solą fizjologiczną, grupę z deksametazonem oraz grupę z dexmedetomidyną. Wyniki pokazały, że w pierwszej dobie pooperacyjnej rebound pain wystąpił u 54,17% pacjentów z grupy kontrolnej, 25% z grupy deksametazonu i jedynie 12,5% z grupy dexmedetomidyny. Pacjenci otrzymujący dexmedetomidynę doświadczali bólu znacznie później (średnio po 26 godzinach) w porównaniu do grupy deksametazonu (16,5 godziny) i kontrolnej (20,83 godziny). Dodatkowo dexmedetomidyna wydłużała czas trwania blokady czuciowej do średnio 442,5 minuty oraz ruchowej do 410,83 minuty, co było istotnie statystycznie lepsze od grupy kontrolnej. Aż 70,83% pacjentów z grupy dexmedetomidyny nie doświadczyło rebound pain lub zgłaszało minimalny ból. Mechanizm działania dexmedetomidyny może być związany z wydłużaniem czasu trwania blokady oraz aktywacją receptorów α2-adrenergicznych w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Badanie potwierdza, że dodanie dexmedetomidyny jako adjuwanta do ropiwakainy w blokadach nerwów obwodowych może znacząco poprawić komfort pooperacyjny pacjentów, szczególnie w chirurgii ortopedycznej kończyny górnej.