Deksametazon w bloku PENG: perineuralnie czy dożylnie?

Czy perineuralne podanie deksametazonu poprawia analgezję po złamaniach biodra?

Złamania kości udowej u osób starszych wiążą się z wysoką śmiertelnością i chorobowością, a ból w okresie okołooperacyjnym może prowadzić do przewlekłych zmian metabolicznych i endokrynnych. Tradycyjne metody farmakologiczne – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i opioidy – niosą ryzyko działań niepożądanych, szczególnie w populacji geriatrycznej z obciążeniami układu oddechowego, wątrobowego i nerkowego. Techniki znieczulenia regionalnego, w tym blok grupy nerwów torebki stawu biodrowego (PENG block), stanowią obiecującą alternatywę, umożliwiając skuteczną analgezję z zachowaniem funkcji ruchowej.

Blok PENG selektywnie blokuje nerwy udowy, zasłonowy i dodatkowy zasłonowy, zapewniając analgezję przedniej torebki stawu biodrowego bez istotnego osłabienia siły mięśniowej. Jednym z głównych ograniczeń znieczulenia regionalnego jest krótki czas działania środków znieczulenia miejscowego, co skłania do stosowania substancji dodatkowych – takich jak deksametazon – w celu wydłużenia efektu blokady. Dotychczas nie ustalono jednoznacznie, czy perineuralne podanie deksametazonu przewyższa skutecznością podanie dożylne w kontekście bloków powięziowych.

Jak zaprojektowano badanie i jakie parametry oceniano?

Autorzy przeprowadzili prospektywne badanie obserwacyjne w jednym ośrodku trzeciorzędowym, obejmujące 44 pacjentów w wieku 50–85 lat (ASA II–IV), operowanych z powodu złamań kości udowej w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Pacjenci otrzymywali blok PENG z 20 ml 0,25% bupiwakainy. Decyzja o drodze podania deksametazonu (perineuralnie vs dożylnie) była podejmowana przez anestezjologa prowadzącego zgodnie z praktyką kliniczną – nie zastosowano randomizacji ani zaślepienia.

Grupa P (perineuralna, n=22): 4 mg deksametazonu dodano do mieszaniny środka znieczulenia miejscowego w przestrzeni powięziowej. Grupa S (systemowa, n=22): 4 mg deksametazonu podano dożylnie, a do bloku zastosowano sam środek znieczulenia z solą fizjologiczną. Wszystkie procedury wykonywano pod kontrolą USG, stosując preparat deksametazonu bez konserwantów.

Głównym punktem końcowym był czas do pierwszej potrzeby podania analgezji ratunkowej po zabiegu. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały ocenę bólu w skali NRS (w spoczynku i podczas aktywności) w godzinach 6, 12 i 24 po operacji, czas trwania blokady czuciowej i ruchowej oraz całkowite zużycie tramadolu. Dodatkowo monitorowano poziom glukozy we krwi, incydenty hemodynamiczne oraz nudności i wymioty pooperacyjne (PONV).

Jak deksametazon wpłynął na parametry blokady?

Perineuralne podanie deksametazonu istotnie skróciło czas osiągnięcia poziomu czuciowego T10 (mediana 4 min vs 5 min; p<0,001) oraz wydłużyło czas trwania blokady czuciowej (mediana 232 min vs 180 min; p<0,001). Również czas trwania blokady ruchowej był dłuższy w grupie perineuralnej (mediana 175 min vs 140 min; p<0,001). Co szczególnie istotne klinicznie, w grupie P poziom czuciowy T6 osiągnięto u wszystkich pacjentów w ciągu 20 minut i utrzymywał się przez około 60 minut, podczas gdy w grupie S jedynie 9 pacjentów osiągnęło ten poziom, a u połowy cofnięcie do T10 nastąpiło już po godzinie.

Autorzy sugerują, że obserwowane różnice mogą wynikać z lokalnego działania deksametazonu na receptory glukokortykoidowe i nocyceptory w przestrzeni powięziowej, a także z efektu zwężającego naczynia, który ogranicza ogólnoustrojowe wchłanianie środka znieczulenia. Wynik ten ma znaczenie praktyczne: wcześniejszy początek i dłuższe utrzymanie blokady umożliwiają szybsze rozpoczęcie zabiegu oraz lepszą kontrolę bólu w długotrwałych operacjach.

Czy perineuralne podanie zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy?

Czas do pierwszej potrzeby analgezji ratunkowej był istotnie dłuższy w grupie perineuralnej: mediana 540 min (zakres 480–600) vs 300 min (250–360) w grupie systemowej (p<0,001). Oznacza to wydłużenie o 4 godziny bezbólowego okresu pooperacyjnego. Całkowita dawka tramadolu w ciągu 24 godzin była niższa w grupie P (mediana 45 mg vs 70 mg; p<0,001), co odpowiada 2,5 mg morfiny w przeliczeniu na ekwiwalent doustny. Mimo że różnica ta osiągnęła istotność statystyczną, jej znaczenie kliniczne pozostaje dyskusyjne ze względu na niewielką bezwzględną wartość oszczędności opioidowej.

Oceny bólu w skali NRS były konsekwentnie niższe w grupie P na wszystkich punktach czasowych (6, 12, 24 h – zarówno w spoczynku, jak i podczas aktywności; p<0,001). Co istotne, analiza kowariancji (ANCOVA) z korektą na początkowy poziom bólu oraz typ procedury operacyjnej (protezoplastyka vs stabilizacja gwoździem śródszpikowym) potwierdziła, że korzyść przeciwbólowa w grupie perineuralnej utrzymywała się niezależnie od tych zmiennych zakłócających (p=0,018).

„Nasze wyniki sugerują, że wczesne zastosowanie deksametazonu w przestrzeni powięziowej może znacząco poprawić wyniki leczenia bólu” – piszą autorzy badania.

Czy perineuralne podanie deksametazonu jest bezpieczne?

Profil bezpieczeństwa obu dróg podania był zbliżony. Incydenty hemodynamiczne (niedociśnienie, nadciśnienie, zwolnienie akcji serca) wystąpiły z podobną częstością w obu grupach i nie wymagały działań wykraczających poza standardową praktykę (norepinefryna, atropina, azotanu glicerylu). Nie zaobserwowano drżenia w jednostce pooperacyjnej ani różnic w częstości PONV między grupami (p>0,05).

Monitorowanie glikemii wykazało niewielki wzrost poziomu glukozy po 6 godzinach (mediana 38 mg/dl w grupie P vs 40 mg/dl w grupie S; p=0,4), jednak żaden pacjent nie przekroczył progu klinicznie istotnego wzrostu (≥50 mg/dl lub wartość ≥180 mg/dl). Te obserwacje są zgodne z doniesieniami z piśmiennictwa, wskazującymi na minimalny i przejściowy wpływ jednorazowej dawki deksametazonu na metabolizm węglowodanów.

Nie odnotowano zaburzeń czucia podczas wprowadzania igły, nakłucia naczynia, krwiaka, objawów ogólnoustrojowej toksyczności środka znieczulenia miejscowego, zakażenia miejsca blokady ani nowych lub trwałych deficytów ruchowych w ciągu 24–48 godzin po zabiegu. Autorzy podkreślają, że mimo iż perineuralne stosowanie steroidów pozostaje poza wskazaniami rejestracyjnymi, dostępne dowody z badań kontrolowanych nie wskazują na zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwów w porównaniu z podaniem dożylnym.

Jakie ograniczenia badania należy uwzględnić?

Głównym ograniczeniem jest brak randomizacji i zaślepienia – badanie miało charakter prospektywny obserwacyjny, co naraża na ryzyko błędu selekcji i pomiaru. Decyzja o drodze podania deksametazonu była podejmowana przez anestezjologa na podstawie preferencji klinicznych, a nie losowo. Ponadto blok PENG wykonywano po znieczuleniu podpajęczynówkowym, co uniemożliwiło ocenę specyficznych dermatomów i czasu początku działania bloku PENG. Autorzy zwracają uwagę, że wszystkie punkty końcowe oceniano po ustąpieniu działania znieczulenia podpajęczynówkowego, co ogranicza wpływ nakładania się efektów.

Mała liczebność próby (44 pacjentów) oraz krótki okres obserwacji (24 godziny) ograniczają możliwość uogólnienia wyników i wykrycia rzadkich powikłań. Dodatkowo zastosowanie śródoponowego fentanylu oraz standardowej wielokierunkowej analgezji pooperacyjnej mogło osłabić wielkość różnic między grupami, przypisywalnych wyłącznie drodze podania deksametazonu. Brak analizy wieloczynnikowej z uwzględnieniem zmiennych demograficznych i klinicznych (ASA, płeć, typ zabiegu, choroby współistniejące) stanowi kolejne ograniczenie – autorzy wskazują, że przyszłe badania z większą próbą powinny uwzględnić modelowanie regresji.

Wreszcie, istniały różnice w wyjściowych ocenach bólu między grupami (mediana NRS przed znieczuleniem podpajęczynówkowym wyższa w grupie S; p=0,036), co mogło wpłynąć na wyniki. Choć analiza ANCOVA z korektą na wartości bazowe potwierdziła utrzymującą się przewagę grupy perineuralnej, autorzy podkreślają, że wyniki należy traktować jako generujące hipotezy, wymagające weryfikacji w randomizowanych badaniach kontrolowanych z podwójnym zaślepieniem.

Co te wyniki oznaczają dla codziennej praktyki anestezjologicznej?

Dodanie deksametazonu do bloku PENG wydłuża czas trwania blokady czuciowej i ruchowej oraz poprawia jakość analgezji po operacjach biodra u osób starszych. W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym perineuralne podanie wiązało się z dłuższym czasem do pierwszej potrzeby analgezji (o 4 godziny) oraz niższym zużyciem opioidów w porównaniu z podaniem dożylnym. Wyniki te sugerują, że lokalne zastosowanie deksametazonu może działać zarówno poprzez bezpośredni wpływ na receptory glukokortykoidowe i nocyceptory w przestrzeni powięziowej, jak i przez ograniczenie ogólnoustrojowego wchłaniania środka znieczulenia.

Profil bezpieczeństwa obu dróg podania był porównywalny, bez istotnych różnic w incydentach hemodynamicznych, glikemii ani częstości PONV. Nie odnotowano powikłań neurologicznych ani związanych z blokami. Mimo że perineuralne stosowanie deksametazonu pozostaje poza wskazaniami rejestracyjnymi, dostępne dowody z badań klinicznych i metaanaliz nie wskazują na zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwów w porównaniu z podaniem dożylnym, pod warunkiem stosowania preparatów bez konserwantów.

Ze względu na brak randomizacji, małą próbę i potencjalne różnice bazowe, wyniki te należy traktować jako generujące hipotezy. Konieczne są dalsze randomizowane badania kontrolowane z podwójnym zaślepieniem, aby potwierdzić te obserwacje i ocenić długoterminowe bezpieczeństwo oraz efektywność kosztową. Niemniej, w kontekście rosnącego zainteresowania technikami oszczędzającymi opioidy, perineuralne zastosowanie deksametazonu w blokach PENG może stanowić wartościowe uzupełnienie strategii analgezji wielokierunkowej u pacjentów geriatrycznych po złamaniach biodra.