Deksametazon w blokadzie kanału przywodzicieli – wpływ na ból pooperacyjny

Jak zaprojektowano badanie i dobrano pacjentów?

Badanie kliniczne przedstawione w artykule to randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kontrolowane, przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Assiut w okresie od stycznia 2021 do grudnia 2023 roku. Badanie zostało zarejestrowane w bazie Clinical Trial Registration (NCT04631822) i uzyskało odpowiednią zgodę komisji etycznej (No IRB300364).

Populacja badana obejmowała 90 dorosłych pacjentów w wieku 19-60 lat, obojga płci, z klasyfikacją ASA I lub II, poddawanych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: grupa deksametazonu (n=45), która otrzymała 20 ml mieszaniny 0,25% bupiwakainy z 8 mg deksametazonu (2 ml) oraz grupa kontrolna (n=45), która otrzymała 20 ml mieszaniny 0,25% bupiwakainy z 2 ml soli fizjologicznej. Obie mieszaniny podawano do kanału przywodzicieli pod kontrolą USG po zakończeniu operacji. Z badania wykluczono pacjentów z przeciwwskazaniami do blokady nerwów obwodowych, zaburzeniami krzepnięcia oraz z istniejącym wcześniej przewlekłym bólem.

Jak definiujemy i oceniamy ból pooperacyjny?

Przetrwały ból pooperacyjny (PPSP) definiuje się jako ból utrzymujący się przez co najmniej trzy miesiące po interwencji chirurgicznej, który nie występował przed zabiegiem, a jego charakterystyka różni się od bólu przedoperacyjnego. Jest on zlokalizowany w miejscu operacji, z wykluczeniem innych przyczyn bólu, takich jak nawrót nowotworu czy infekcja. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego, mimo że jest zabiegiem małoinwazyjnym, wiąże się z umiarkowanym do silnego bólem pooperacyjnym. Przetrwały ból po rekonstrukcji ACL może być na tyle dotkliwy, że ogranicza codzienne aktywności i uprawianie sportu, a jego częstość występowania wynosi od 5% do 22%.

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była dynamiczna ocena bólu w skali VAS (DVAS) miesiąc po rekonstrukcji ACL. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały pooperacyjny wynik VAS w 24 godzinie, wynik DVAS w 2 i 3 miesiącu, czas do pierwszego żądania leku przeciwbólowego oraz zużycie opioidów w pierwszych 24 godzinach i kolejnych trzech miesiącach po operacji.

Czy deksametazon wpływa na redukcję bólu pooperacyjnego?

Badanie wykazało, że dodanie deksametazonu do bupiwakainy w blokadzie kanału przywodzicieli znacząco wpłynęło na zmniejszenie nasilenia i częstości występowania przetrwałego bólu pooperacyjnego (PPSP) po rekonstrukcji ACL. Czas do pierwszego żądania analgezji był istotnie dłuższy w grupie deksametazonu w porównaniu z grupą kontrolną (10 godz. ± 3 vs 6 godz. ± 1; p < 0,001). Całkowite zużycie tramadolu w pierwszych 24 godzinach było znacząco niższe w grupie deksametazonu niż w grupie kontrolnej (65 mg ± 23 vs 104 mg ± 27; p < 0,001).

Wyniki oceny bólu w skali VAS były istotnie niższe w grupie deksametazonu w porównaniu z grupą kontrolną w 6. i 12. godzinie po operacji (p < 0,001 i p = 0,006), jednak nie stwierdzono istotnej różnicy w 24. godzinie (p = 0,09). Trzymiesięczna obserwacja wykazała znacząco niższe wyniki VAS w grupie deksametazonu w pierwszym, drugim i trzecim miesiącu po operacji, z absolutną redukcją ryzyka (ARR) wynoszącą 15,5% i liczbą pacjentów wymagających leczenia (NNT) wynoszącą 6,5. Ponadto zużycie kodeiny w pierwszym, drugim i trzecim miesiącu po operacji było istotnie niższe w grupie deksametazonu.

Jakie strategie i mechanizmy wspierają skuteczną analgezję?

W zakresie protokołu analgezji pooperacyjnej, w pierwszych 24 godzinach stosowano paracetamol 1 g przy wyniku VAS poniżej 4 oraz tramadol 50 mg przy wyniku VAS powyżej 4. Po wypisie ze szpitala pacjenci otrzymywali Solpadine (500 mg paracetamolu + 8 mg kodeiny + 50 mg kofeiny) 4-6 razy dziennie w razie potrzeby, ze stopniowym odstawianiem od 7. dnia pooperacyjnego i zastąpieniem ibuprofenem 400 mg po konsultacji telefonicznej z lekarzem odpowiedzialnym za zbieranie danych. Wizyty kontrolne w poradni leczenia bólu zaplanowano na 1, 2 i 3 miesiąc po operacji.

Mechanizmy działania deksametazonu w redukcji PPSP obejmują jego właściwości przeciwzapalne oraz potencjalny efekt neurotroficzny w miejscu uszkodzenia nerwu. Deksametazon zmniejsza naciek komórek zapalnych i produkcję mediatorów zapalnych w miejscu uszkodzenia nerwu. Ponadto ma działanie przeciwneuropatyczne, zwiększając fosforylację kinazy białkowej A (PKA) i ekspresję dynorfin w mikrogleju rdzenia kręgowego, co hamuje transmisję bólu do ośrodków nadrdzeniowych.

Ból pooperacyjny jest specyficzną jednostką łączącą ból zapalny i neuropatyczny. W badaniach na zwierzętach model bólu nacięciowego wykazał zmiany komórkowe i molekularne, które różnią się od tych w innych modelach bólu. Uszkodzenie chirurgiczne może indukować zmiany w ekspresji genów w ciałach komórkowych obwodowych nocyceptorów (w zwoju korzenia grzbietowego), co prowadzi do przedłużonej pobudliwości i wyładowań nocyceptywnych, centralnej sensytyzacji i przejścia od ostrego do przewlekłego bólu.

Ograniczenia badania obejmują jego jednoośrodkowy charakter, niewielką próbę badawczą oraz krótkoterminową obserwację. Przetrwały ból pooperacyjny (PPSP) jest złożonym zespołem, który wymaga bardziej szczegółowych badań i długoterminowej obserwacji.

Podsumowując, perineuralny deksametazon w blokadzie kanału przywodzicieli pod kontrolą USG zmniejszył nasilenie i częstość występowania PPSP oraz zużycie opioidów w pierwszych trzech miesiącach po artroskopowej rekonstrukcji ACL. Wyniki te sugerują, że deksametazon może być skutecznym adjuwantem w regionalnej analgezji, przyczyniającym się do poprawy wyników leczenia i ograniczenia przewlekłego bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych rekonstrukcji ACL.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Assiut objęło 90 pacjentów poddanych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Pacjentów podzielono na dwie grupy: otrzymującą deksametazon z bupiwakainą oraz kontrolną z bupiwakainą i solą fizjologiczną. Wyniki wykazały, że dodanie deksametazonu znacząco wydłużyło czas do pierwszego zapotrzebowania na lek przeciwbólowy oraz zmniejszyło całkowite zużycie tramadolu w pierwszej dobie po zabiegu. W trzymiesięcznej obserwacji grupa deksametazonu wykazywała niższe wyniki w skali bólu VAS oraz mniejsze zapotrzebowanie na kodeinę. Mechanizm działania deksametazonu opiera się na jego właściwościach przeciwzapalnych i przeciwneuropatycznych. Badanie potwierdza skuteczność deksametazonu jako adjuwantu w regionalnej analgezji, przyczyniającego się do zmniejszenia przewlekłego bólu pooperacyjnego po rekonstrukcji ACL.