Deksametazon eliminuje infekcje po operacjach kręgosłupa

Jakie wyzwania niesie ze sobą prewencja infekcji pooperacyjnych?

Przeprowadzone retrospektywne badanie obserwacyjne oceniło wpływ miejscowego zastosowania deksametazonu na częstość występowania infekcji pooperacyjnych u pacjentów poddawanych mikrodiscektomii lędźwiowej. Badanie objęło 200 pacjentów (89 kobiet, 111 mężczyzn) operowanych w latach 2020-2022 w Katedrach Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego Van Yüzüncü Yıl, których podzielono na grupę otrzymującą miejscowo deksametazon (n=54) oraz grupę kontrolną bez aplikacji sterydu.

Populacja badana obejmowała pacjentów w wieku 18-75 lat z pojedynczą przepukliną dysku lędźwiowego potwierdzoną w badaniu rezonansu magnetycznego, którzy zostali zakwalifikowani do pierwotnej mikrodiscektomii lędźwiowej. Z badania wykluczono osoby stosujące systemowo sterydy w ciągu trzech miesięcy przed operacją, z aktywnym zakażeniem w momencie zabiegu, po wcześniejszych operacjach kręgosłupa lędźwiowego oraz z niedoborem odporności. W grupie deksametazonu zastosowano jednorazową dawkę 8 mg sterydu aplikowaną miejscowo na pole operacyjne. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań Klinicznych Nieinwazyjnych Uniwersytetu Van Yüzüncü Yıl.

Czy deksametazon rewolucjonizuje wyniki operacji?

Najważniejszym odkryciem badania był znacząco niższy odsetek powierzchownych infekcji ran pooperacyjnych w grupie pacjentów otrzymujących deksametazon (0%) w porównaniu z grupą kontrolną (7,5%). Ta różnica osiągnęła istotność statystyczną (p<0,05). Warto podkreślić, że w żadnej z grup nie zaobserwowano głębokich infekcji. Interesująco, grupa deksametazonu charakteryzowała się dłuższym czasem operacji (124,9 ± 44,8 minut vs 95,8 ± 30,5 minut, p<0,001) oraz dłuższym pobytem szpitalnym (2,3 ± 1,5 dni vs 1,6 ± 1,8 dni, p<0,001) w porównaniu z grupą kontrolną.

Odsetek kobiet był wyższy w grupie deksametazonu w porównaniu z grupą bez deksametazonu (61,1% vs 38,4%). Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania uszkodzenia opony twardej między grupami. Również częstość występowania chorób ogólnoustrojowych, w tym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niedoczynności tarczycy i astmy, nie różniła się znacząco między grupami. Nie zaobserwowano również istotnych różnic w lokalizacji operacji (poziom kręgosłupa) czy częstości nawrotów przepukliny dysku.

Ochronny efekt deksametazonu można wyjaśnić jego właściwościami farmakologicznymi. Glikokortykosteroidy hamują aktywność fosfolipazy A2, zmniejszając syntezę prostaglandyn i redukując miejscowy obrzęk tkanek. Zmniejszenie stanu zapalnego może poprawiać miejscowe mikrokrążenie i ułatwiać dostarczanie leków przeciwbakteryjnych do pola operacyjnego. Dodatkowo, kortykosteroidy przyczyniają się do stabilizacji błon neuronalnych i modulacji obwodowych receptorów bólowych, potencjalnie zwiększając tolerancję tkanek na uraz chirurgiczny. W porównaniu z metyloprednizolonem, deksametazon ma krótszy okres półtrwania i niższą lipofilność, co może zmniejszać ryzyko przedłużonej immunosupresji w miejscu aplikacji.

Wcześniejsze badania wyrażały obawy dotyczące potencjalnego zwiększenia ryzyka infekcji pooperacyjnych związanego ze stosowaniem kortykosteroidów. Lowell i wsp. opisali trzy przypadki ropnia nadtwardówkowego w serii 31 pacjentów, którzy otrzymali śródoperacyjnie metyloprednizolon. Podobnie, Akinduro i wsp. zauważyli nieistotną statystycznie tendencję do wyższych wskaźników infekcji po śródoperacyjnym zastosowaniu sterydów nadtwardówkowych w swoim przeglądzie systematycznym. Rich również zaobserwował zwiększoną częstość infekcji pooperacyjnych w retrospektywnej analizie pacjentów, którzy otrzymali sterydy po discektomii. Te rozbieżności mogą wynikać z różnic w rodzaju sterydu, dawce i drodze podania. W przeciwieństwie do dokanałowego podawania wysokich dawek metyloprednizolonu, miejscowa aplikacja pojedynczej dawki 8 mg deksametazonu w obecnym badaniu może wywierać efekt przeciwzapalny ograniczony do tkanek powierzchownych, minimalizując ogólnoustrojową immunosupresję.

Jakie czynniki operacyjne wpływają na ryzyko zakażeń?

Zaobserwowany w grupie kontrolnej odsetek powierzchownych infekcji ran (7,5%) przekraczał wartości raportowane w kilku dużych badaniach europejskich i północnoamerykańskich, które typowo wahają się od 0,7% do 2% dla małoinwazyjnych zabiegów kręgosłupowych. W kontekście tureckim, Blam i wsp. udokumentowali 3,7% wskaźnik infekcji dla planowych operacji kręgosłupa i 9,4% dla przypadków urazowych, co prawdopodobnie odzwierciedla większą złożoność chirurgiczną i współchorobowość pacjentów. Çetin i Yücel donoszą, że miejscowe zastosowanie rifampicyny zmniejszyło częstość infekcji pooperacyjnych z 8,9% do 2,2% u pacjentów poddawanych mikrodiscektomii lędźwiowej. Stosunkowo wysoki odsetek infekcji w grupie kontrolnej może wynikać ze zmienności protokołów antybiotykoterapii okołooperacyjnej, różnic w technice chirurgicznej między ośrodkami oraz włączenia pacjentów z chorobami współistniejącymi.

Liczne czynniki śródoperacyjne i związane z pacjentem zostały powiązane z rozwojem infekcji pooperacyjnych, w tym czas trwania operacji, długość nacięcia, intensywność i czas trwania retrakcji, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, użycie instrumentarium i stan odżywienia. Co istotne, mimo dłuższego czasu operacji w grupie deksametazonu, nie odnotowano w tej kohorcie żadnych powierzchownych infekcji. Sugeruje to, że miejscowa modulacja przeciwzapalna przez deksametazon może przeciwdziałać ryzyku infekcji związanemu z przedłużoną ekspozycją chirurgiczną.

Infekcje pooperacyjne mogą manifestować się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym lub pojawiać się później jako przewlekłe zapalenie dysku, jeśli nie zostaną szybko zdiagnozowane i leczone. Standardowe leczenie obejmuje celowaną antybiotykoterapię opartą na wynikach posiewu z rany. W przypadkach z negatywnymi posiewami, typowo podaje się empiryczną antybiotykoterapię o szerokim spektrum przez 6-8 tygodni, natomiast schematy specyficzne dla patogenu stosuje się, gdy posiewy są pozytywne. Strategie takie jak miejscowe zastosowanie kortykosteroidów, które zmniejszają częstość infekcji powierzchownych, mogą przyczynić się do zmniejszenia wykorzystania antybiotyków i pomóc w ograniczeniu powstawania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Czy miejscowe stosowanie deksametazonu otwiera nowe horyzonty w chirurgii?

Mimo retrospektywnego charakteru, badanie to jest jednym z większych badań jednoośrodkowych oceniających wpływ miejscowego zastosowania deksametazonu na infekcje pooperacyjne po mikrodiscektomii lędźwiowej. Jasno zdefiniowane kryteria włączenia i wyłączenia oraz standaryzowane warunki okołooperacyjne wzmacniają wiarygodność wyników. Ograniczenia badania obejmują retrospektywny projekt, potencjalne różnice w technice chirurgicznej między operatorami, pojedynczy ośrodek oraz brak długoterminowych danych obserwacyjnych.

Wyniki sugerują, że miejscowe zastosowanie deksametazonu podczas mikrodiscektomii lędźwiowej może stanowić prosty, tani i klinicznie istotny dodatek zmniejszający ryzyko powierzchownych infekcji ran w chirurgii kręgosłupa. Przyszłe badania powinny dążyć do potwierdzenia tych wyników w prospektywnych, wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach klinicznych, z długoterminową obserwacją oceniającą wpływ miejscowego zastosowania deksametazonu na częstość nawrotów, powrót do sprawności oraz późne powikłania. Dodatkowo, badania mechanistyczne badające miejscowe efekty immunologiczne i mikrobiologiczne deksametazonu mogłyby dostarczyć dalszego wglądu w jego potencjalną ochronną rolę w zapobieganiu infekcjom pooperacyjnym.

Podsumowanie

Retrospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone na 200 pacjentach poddawanych mikrodiscektomii lędźwiowej wykazało, że miejscowe zastosowanie deksametazonu w dawce 8 mg znacząco zmniejsza ryzyko powierzchownych infekcji pooperacyjnych. W grupie otrzymującej deksametazon nie odnotowano żadnych przypadków infekcji powierzchownych, podczas gdy w grupie kontrolnej odsetek ten wyniósł 7,5 procent, co stanowi istotną statystycznie różnicę. Ochronny efekt deksametazonu wynika z jego właściwości przeciwzapalnych, w tym hamowania aktywności fosfolipazy A2, zmniejszenia obrzęku tkanek oraz poprawy miejscowego mikrokrążenia, co ułatwia penetrację leków przeciwbakteryjnych. W porównaniu z metyloprednizolonem, deksametazon charakteryzuje się krótszym okresem półtrwania i niższą lipofilnością, co minimalizuje ryzyko przedłużonej immunosupresji miejscowej. Wcześniejsze badania wyrażały obawy dotyczące potencjalnego zwiększenia ryzyka infekcji związanego ze stosowaniem kortykosteroidów, jednak rozbieżności te mogą wynikać z różnic w rodzaju sterydu, dawce i sposobie podania. Miejscowa aplikacja pojedynczej dawki deksametazonu wywiera efekt przeciwzapalny ograniczony do tkanek powierzchownych, unikając ogólnoustrojowej immunosupresji. Co istotne, mimo dłuższego czasu operacji w grupie deksametazonu, nie odnotowano w tej kohorcie żadnych infekcji powierzchownych, co sugeruje, że miejscowa modulacja przeciwzapalna może przeciwdziałać ryzyku związanemu z przedłużoną ekspozycją chirurgiczną. Odsetek infekcji w grupie kontrolnej przekraczał wartości raportowane w badaniach europejskich i północnoamerykańskich, co może wynikać ze zmienności protokołów antybiotykoterapii okołooperacyjnej oraz różnic w technice chirurgicznej. Strategie zmniejszające częstość infekcji powierzchownych mogą przyczynić się do ograniczenia wykorzystania antybiotyków i powstawania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Wyniki sugerują, że miejscowe zastosowanie deksametazonu może stanowić prosty i tani dodatek zmniejszający ryzyko infekcji w chirurgii kręgosłupa, choć wymaga potwierdzenia w prospektywnych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych z długoterminową obserwacją.