Deksametazon chroni funkcje poznawcze po kardiochirurgii z CPB

Czy deksametazon chroni funkcje poznawcze po kardiochirurgii?

Pooperacyjne zaburzenia funkcji poznawczych (POCD) dotykają 40-70% pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG) z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (CPB), a u 30-50% chorych utrzymują się długotrwale. Badanie przeprowadzone na Litewskim Uniwersytecie Nauk o Zdrowiu analizowało wpływ podania deksametazonu podczas zabiegu na funkcje poznawcze oceniane testem ACE-III (Addenbrooke’s Cognitive Examination) w 7-10 dobie po operacji. Autorzy postawili hipotezę, że właściwości neuroprotekcyjne glikokortykosteroidów mogą ograniczyć częstość występowania POCD – powikłania istotnie wpływającego na jakość życia i zwiększającego ryzyko zgonu.

Dlaczego CABG zagraża funkcjom poznawczym?

Patofizjologia POCD po kardiochirurgii jest złożona i wieloczynnikowa. Podczas CPB, mimo zastosowania filtrów, zatory mikroskopijne (pęcherzyki powietrza, tłuszcz, skrzepliny) mogą dotrzeć do mózgu. Badania MRI potwierdzają, że około 50% pacjentów po CABG doświadcza mikrozawałów mózgu, skutkujących łagodnymi zaburzeniami neurologicznymi. Kluczową rolę odgrywa również aktywacja układu odpornościowego – kontakt krwi z elementami aparatury CPB wywołuje ogólnoustrojową reakcję zapalną prowadzącą do uszkodzenia narządów przez mechanizm reperfuzyjny.

Mediatory zapalne przekraczają barierę krew-mózg bezpośrednio (poprzez aktywny transport) lub pośrednio (przez pobudzenie nerwu błędnego). Cytokiny i czynniki dopełniacza działające na ośrodkowy układ nerwowy mają szkodliwy wpływ na funkcje poznawcze. Szczególnie istotne są: IL-1β, IL-6, IL-10, białko C-reaktywne oraz S-100β – ich podwyższone stężenia w okresie okołooperacyjnym wiążą się z rozwojem POCD. Uszkodzenie glikokaliksu śródbłonka podczas zabiegu, spowodowane hiperwolemia, nadmiernym utlenianiem czy niedokrwieniem z reperfuzją, dodatkowo nasila zaburzenia mikrokrążenia mózgowego.

Jak zaprojektowano badanie porównawcze?

Retrospektywna analiza objęła dokumentację medyczną 60 pacjentów poddanych planowemu CABG w okresie styczeń 2022 – grudzień 2023. Chorych podzielono na dwie grupy po 30 osób: grupa DEXA otrzymała 0,1 mg/kg deksametazonu podczas wprowadzenia do znieczulenia, grupa non-DEXA nie otrzymała glikokortykosteroidu. Kryterium włączenia stanowił wiek ≥50 lat, brak rozpoznanych chorób neurologicznych lub psychiatrycznych przed operacją oraz wynik MMSE ≥25 punktów w ocenie przedoperacyjnej.

Głównym punktem końcowym była ocena funkcji poznawczych testem ACE-III przeprowadzona 7-10 dni po zabiegu. Test ACE-III ocenia pięć obszarów poznawczych: uwagę, pamięć, fluencję słowną, język oraz funkcje wzrokowo-przestrzenne. Za wskaźnik POCD przyjęto wynik <88 punktów. Grupy były jednorodne pod względem charakterystyk wyjściowych, w tym wieku (mediana 66 lat, zakres 51-84), współistniejących schorzeń oraz parametrów okołooperacyjnych.

Analizę statystyczną przeprowadzono w SPSS 29.0. Ze względu na niespełnienie założenia normalności rozkładu w obu grupach, zastosowano testy nieparametryczne: Mann-Whitney U do porównań międzygrupowych oraz korelację rang Spearmana do oceny zależności między zmiennymi. Za poziom istotności przyjęto p≤0,05.

Jakie różnice zaobserwowano między grupami?

W całej próbie POCD (ACE-III <88) wystąpiło u 29 pacjentów (48,3%). W grupie DEXA zaburzenia poznawcze stwierdzono u 12 chorych (40,0%), podczas gdy w grupie non-DEXA u 19 (69,3%). Chociaż różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej, zaobserwowano wyraźną tendencję do rzadszego występowania POCD w grupie otrzymującej deksametazon (χ²=3,270; p=0,071).

Istotne statystycznie różnice ujawniły się w analizie poszczególnych obszarów poznawczych. Pacjenci z grupy DEXA uzyskali znamiennie wyższe wyniki w ocenie całkowitej ACE-III oraz w poddziedzinach: uwagi, fluencji słownej i funkcji wzrokowo-przestrzennych. Nie stwierdzono różnic w ocenie języka i pamięci. Analiza rozkładów percentylowych wykazała, że w grupie DEXA zakresy kwartylowe były węższe, co wskazuje na mniejszą zmienność danych i bardziej spójne wyniki poznawcze.

Szczególnie interesujące okazały się różnice w parametrach zapalnych. W czwartej dobie pooperacyjnej stężenie CRP było istotnie niższe w grupie DEXA niż w grupie kontrolnej – jedyny parametr biochemiczny różnicujący obie grupy w sposób statystycznie znamienny. Sugeruje to, że deksametazon skutecznie moduluje ogólnoustrojową odpowiedź zapalną po CPB, co może przekładać się na zmniejszenie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Które czynniki wpływają na funkcje poznawcze po CABG?

Analiza korelacji ujawniła kilka istotnych czynników ryzyka POCD różnicujących obie grupy. W grupie DEXA gorsze wyniki ACE-III wiązały się z niższym pooperacyjnym stężeniem sodu, starszym wiekiem oraz niższymi dawkami fentanylu podanymi podczas operacji. Hiponatremia (Na ≤135 mmol/L) jest znana z negatywnego wpływu na funkcje poznawcze, szczególnie u osób starszych i pacjentów z niewydolnością serca.

Interesującym znaleziskiem jest pozytywna korelacja między dawką fentanylu a wynikami ACE-III. Autorzy interpretują to jako możliwy efekt lepszej kontroli bólu okołooperacyjnego – ból chirurgiczny nasila stres oksydacyjny i odpowiedź zapalną, co może przyczyniać się do rozwoju POCD. W praktyce klinicznej fentanyl podawany jest rutynowo w dawkach 10-20 μg/kg zgodnie z protokołem znieczulenia.

W grupie non-DEXA głównymi czynnikami ryzyka okazały się wiek oraz niższy poziom hemoglobiny. Niedokrwistość wiązała się szczególnie z gorszymi wynikami w zakresie funkcji wzrokowo-przestrzennych i fluencji słownej. Literatura potwierdza związek niedokrwistości z POCD, identyfikując dodatkowo wiek >70 lat i <6 lat edukacji jako niezależne czynniki ryzyka zaburzeń poznawczych po kardiochirurgii.

Jak te wyniki odnoszą się do dotychczasowej wiedzy?

Wcześniejsze badania dostarczały sprzecznych wniosków dotyczących wpływu glikokortykosteroidów na POCD. Metaanaliza Li Qin Li z 2019 roku, obejmująca zaledwie 5 badań RCT, nie wykazała korzyści z deksametazonu w zakresie funkcji poznawczych i majaczenia pooperacyjnego. Autorzy wskazują jednak na istotne ograniczenia tej analizy: niejednorodność próby, niespójność narzędzi oceny poznawczej oraz małą liczbę włączonych badań.

Znacznie bardziej przekonujące są wyniki metaanalizy z 2024 roku przeprowadzonej przez badaczy z USA, Kanady i Indii. Analiza 15 badań RCT obejmujących ponad 15 000 pacjentów (13 dotyczących dużych zabiegów chirurgicznych) sugeruje, że kortykosteroidy (metyloprednizolon lub deksametazon) zmniejszają ryzyko rozwoju POCD. Autorzy podkreślają jednak potrzebę dalszych badań potwierdzających efekt profilaktycznego podawania steroidów, gdyż obecne dowody pozostają niewystarczające.

Mechanizm działania deksametazonu wykracza poza prostą immunosupresję. Lek wiąże się z cytoplazmatycznymi receptorami glukokortykosteroidowymi, modulując transkrypcję genów i hamując uwalnianie cytokin prozapalnych: IL-6, TNF-α i CRP. Okres półtrwania biologicznego wynoszący 36-54 godziny zapewnia przedłużone działanie przeciwzapalne. Deksametazon może osłabiać ogólnoustrojową odpowiedź zapalną wywołaną przez CPB, zmniejszać aktywację śródbłonka oraz chronić funkcje mięśnia sercowego i mózgu poprzez ograniczenie uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego.

Co to oznacza dla codziennej praktyki anestezjologicznej?

Wyniki badania sugerują, że podanie deksametazonu w dawce 0,1 mg/kg podczas zabiegu może wiązać się z lepszymi wynikami poznawczymi po CABG, szczególnie w zakresie uwagi, fluencji słownej i funkcji wzrokowo-przestrzennych. Chociaż różnica w ogólnej częstości POCD nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej (prawdopodobnie z powodu małej próby), tendencja do redukcji z 69,3% do 40,0% jest klinicznie znacząca.

Szczególnie istotne wydaje się to dla starszych pacjentów, u których ryzyko POCD jest najwyższe, oraz u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka: niedokrwistością, zaburzeniami elektrolitowymi czy współistniejącą niewydolnością serca. Monitorowanie stężenia sodu w okresie pooperacyjnym oraz optymalizacja znieczulenia opioidowego mogą dodatkowo wspierać ochronę funkcji poznawczych.

Warto podkreślić znaczenie oceny poszczególnych obszarów poznawczych zamiast polegania wyłącznie na wynikach globalnych. W prezentowanym badaniu całkowity wynik ACE-III nie różnił się istotnie między grupami, jednak analiza poddziedzin ujawniła znamienne różnice. Może to mieć istotne znaczenie kliniczne – pacjent z zachowaną pamięcią, ale zaburzoną uwagą i funkcjami wzrokowo-przestrzennymi, będzie miał trudności w codziennym funkcjonowaniu mimo “prawidłowego” wyniku globalnego.

Jakie są główne ograniczenia tego badania?

Retrospektywny, jednoośrodkowy charakter badania oraz niewielka próba (n=60) stanowią podstawowe ograniczenia. Przy granicznych wartościach p dla głównego punktu końcowego (p=0,071) istnieje ryzyko błędu typu II – badanie mogło być niedostatecznie mocne do wykrycia rzeczywistych różnic. Dodatkowo, wielokrotne analizy poddziedzin ACE-III zwiększają ryzyko błędu typu I, dlatego wyniki dotyczące poszczególnych obszarów poznawczych należy interpretować ostrożnie.

Istotnym problemem metodologicznym jest użycie różnych narzędzi oceny przed operacją (MMSE) i po niej (ACE-III). Testy te różnią się strukturą i kompozycją poddziedzin, co uniemożliwia bezpośrednie porównanie zmian w poszczególnych obszarach poznawczych. Chociaż zbadano korelacje między globalnymi wynikami MMSE i ACE-III, nie pozwala to na interpretację prawdziwych zmian przed-/pooperacyjnych na poziomie poszczególnych dziedzin. Badanie ogranicza się zatem do przekrojowych porównań pooperacyjnych między grupami.

Krótki okres obserwacji (7-10 dni) nie pozwala na ocenę długoterminowych następstw ani trwałości ewentualnego efektu ochronnego deksametazonu. Dokumentacja medyczna nie zawiera informacji o stylu życia pacjentów (spożycie alkoholu, dieta, aktywność fizyczna), co mogło wpłynąć na wyniki. Konieczne są prospektywne badania randomizowane z większymi próbami, dłuższym okresem obserwacji i ujednoliconymi narzędziami oceny poznawczej przed i po zabiegu.

Czy warto rozważyć deksametazon w protokołach anestezjologicznych?

Przedstawione badanie dostarcza wstępnych dowodów, że podanie deksametazonu w dawce 0,1 mg/kg podczas zabiegu może wiązać się z niższą częstością występowania POCD po CABG – 40,0% vs. 69,3% w grupie kontrolnej. Pacjenci otrzymujący glikokortykosteroid osiągali lepsze wyniki w testach uwagi, fluencji słownej i funkcji wzrokowo-przestrzennych, przy jednoczesnym niższym stężeniu CRP w czwartej dobie pooperacyjnej. Sugeruje to korzystny wpływ na modulację odpowiedzi zapalnej towarzyszącej krążeniu pozaustrojowemu.

Chociaż ograniczenia metodologiczne – retrospektywny charakter, mała próba, krótka obserwacja – wymagają ostrożnej interpretacji, wyniki są spójne z najnowszą metaanalizą obejmującą >15 000 pacjentów, która potwierdza neuroprotekcyjny potencjał kortykosteroidów. Szczególnie obiecujące jest odkrycie, że ocena poszczególnych obszarów poznawczych może ujawnić korzystne efekty niezauważalne w analizie wyników globalnych.

Dla praktyki klinicznej istotne jest monitorowanie czynników ryzyka POCD: stężenia sodu, hemoglobiny oraz wieku pacjenta, a także optymalizacja znieczulenia w okresie okołooperacyjnym. Wprowadzenie deksametazonu do protokołów anestezjologicznych wymaga potwierdzenia w badaniach prospektywnych, ale obecne dane wskazują na potencjał tej prostej i taniej interwencji w redukcji jednego z najczęstszych i najbardziej uciążliwych powikłań kardiochirurgii.