Deksametazon w blokach nerwowych po TKA: przełom w analgezji geriatrycznej

Czy deksametazon może zmienić standardy analgezji po endoprotezoplastyce kolana?

Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego (TKA) pozostaje jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów ortopedycznych u pacjentów z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów. Mimo postępów w technikach chirurgicznych, ból pooperacyjny wciąż stanowi istotne wyzwanie kliniczne, szczególnie w populacji geriatrycznej. Nieadekwatna kontrola bólu nie tylko opóźnia mobilizację i wydłuża hospitalizację, ale także zwiększa zużycie opioidów – a tym samym ryzyko depresji oddechowej, nudności, wymiotów i zaburzeń poznawczych u starszych pacjentów.

Regionalne techniki znieczulenia, takie jak blok kanału przywodzicieli (ACB) i blok iPACK (infiltracja między tętnicą podkolanową a torebką stawu kolanowego), zyskują na znaczeniu dzięki selektywnemu działaniu na szlaki czuciowe przy zachowaniu funkcji motorycznej. Coraz więcej dowodów wskazuje, że dodanie adiuwantów – w tym deksametazonu (DEX) – może wydłużyć czas trwania blokady i zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy. Jednak dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa deksametazonu podawanego perineuralnie w populacji geriatrycznej pozostają ograniczone, zwłaszcza w kontekście oceny funkcji motorycznej i glikemii pooperacyjnej.

Na czym polegało to badanie i kogo objęło?

Autorzy przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne w jednym ośrodku ortopedycznym w Polsce. Do udziału zakwalifikowano 60 pacjentów w wieku ≥65 lat (średnia wieku: około 71–72 lata), którzy przeszli TKA w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup:

• Grupa kontrolna (n=30): bloki iPACK i ACB z 0,2% ropiwakainy
• Grupa DEX (n=30): bloki iPACK i ACB z 0,2% ropiwakainy + 4 mg deksametazonu perineuralnie

Głównym punktem końcowym był czas do pierwszego podania dodatkowej analgezji opioidowej. Wtórne punkty końcowe obejmowały całkowite zużycie opioidów w ciągu 48 godzin, nasilenie bólu w skali NRS, siłę mięśnia czworogłowego (ocenianą według skali MRC), potencjalne uszkodzenie nerwów oraz poziom glukozy we krwi. Wszystkie oceny były prowadzone przez zaślepionych badaczy, co minimalizowało ryzyko błędu systematycznego.

Jak długo trwała analgezja w grupie z deksametazonem?

Główny wynik badania był jednoznaczny: czas do pierwszego podania dodatkowej analgezji opioidowej był istotnie dłuższy w grupie DEX w porównaniu z grupą kontrolną – 15,9 ± 1,2 h vs 8,8 ± 1,6 h (p<0,0001). Różnica wynosiła 7,8 godziny (95% CI: 6,5–8,0), co wskazuje na istotne klinicznie przedłużenie analgezji po dodaniu deksametazonu.

Mechanizm tego efektu jest wieloczynnikowy: deksametazon hamuje zapalenie neurogenne, tłumi wyładowania ektopowe w uszkodzonych nerwach i wzmacnia blokadę kanałów sodowych wywołaną przez środki znieczulenia miejscowego. Te właściwości sprawiają, że DEX jest obiecującym adiuwantem w blokadach obwodowych, zwłaszcza w kontekście strategii oszczędzających opioidy.

Czy deksametazon zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy?

Tak – i to znacząco. Całkowite zużycie opioidów w ciągu 48 godzin było istotnie niższe w grupie DEX: 1,2 ± 1,3 mEQ morfiny vs 2,3 ± 1,4 mEQ w grupie kontrolnej (p=0,0009). Różnica wynosiła −1,5 mEQ morfiny (95% CI: −2,0 do 0,0), co odpowiada redukcji o około 48%.

Co więcej, tylko 50% pacjentów w grupie DEX wymagało podania opioidów pooperacyjnych, w porównaniu z 80% w grupie kontrolnej (p=0,0292). Oznacza to, że niemal połowa pacjentów otrzymujących deksametazon uniknęła całkowicie stosowania opioidów – co ma ogromne znaczenie w kontekście rosnącego kryzysu opioidowego i dążenia do strategii analgezji oszczędzającej opioidy.

„Nasze wyniki sugerują, że deksametazon podawany perineuralnie może znacząco zmniejszyć zużycie opioidów, co jest szczególnie istotne u pacjentów geriatrycznych, u których ryzyko powikłań związanych z opioidami jest podwyższone” – piszą autorzy badania.

Kiedy deksametazon najskuteczniej kontroluje ból?

Ocena bólu w skali NRS (w spoczynku) wykazała, że deksametazon najsilniej obniża ból we wczesnym okresie pooperacyjnym. W 8. godzinie po zabiegu NRS wynosił 1,2 ± 0,9 w grupie DEX vs 2,4 ± 0,7 w grupie kontrolnej (p<0,0001). Podobnie w 12. godzinie: 1,6 ± 0,5 vs 2,6 ± 0,5 (p<0,0001).

Natomiast nie obserwowano istotnych różnic w 4., 24. i 48. godzinie (p>0,05). Sugeruje to, że DEX przede wszystkim przedłuża działanie bloku w okresie wczesnym (6–12 h), co jest kluczowe dla umożliwienia wczesnej mobilizacji i rehabilitacji – kluczowych elementów protokołów ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

Czy deksametazon osłabia siłę mięśniową?

Nie. Siła mięśnia czworogłowego pozostała niezmieniona w obu grupach we wszystkich punktach czasowych (4, 8, 12, 24 h). Wszyscy pacjenci uzyskali wynik 5/5 w skali MRC zarówno dla prostowania kolana, jak i przywiedzenia biodra (p>0,9999). To kluczowy wynik, ponieważ potwierdza, że deksametazon podawany perineuralnie nie wpływa negatywnie na funkcję motoryczną, co jest warunkiem koniecznym dla bezpiecznej wczesnej rehabilitacji po TKA.

Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami wskazującymi, że deksametazon przedłuża przede wszystkim blokadę czuciową, oszczędzając nerwy motoryczne – co czyni go idealnym adiuwantem w technikach motor-sparing, takich jak ACB i iPACK.

Jakie są obawy dotyczące bezpieczeństwa deksametazonu?

Autorzy szczegółowo monitorowali potencjalne uszkodzenie nerwów oraz poziom glukozy we krwi. W obu grupach nie odnotowano żadnych przypadków uszkodzenia nerwów (wszyscy pacjenci uzyskali wynik 0 w retrospektywnej ocenie; p>0,9999).

Poziomy glukozy mierzone w 12., 24. i 48. godzinie po operacji nie różniły się istotnie między grupami (p=0,9346; p=0,1980; p=0,8284). Oznacza to, że jednorazowe podanie deksametazonu perineuralnie nie powoduje klinicznie istotnej hiperglikemii – co jest istotne zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, którzy stanowili odpowiednio 40% (kontrola) i 57% (DEX) badanej populacji.

Te wyniki potwierdzają profil bezpieczeństwa deksametazonu w zastosowaniu perineuralnym i rozpraszają obawy dotyczące neurotoksyczności oraz zaburzeń metabolicznych, które mogłyby ograniczać jego kliniczne zastosowanie.

Co to zmienia w codziennej praktyce anestezjologicznej?

Wyniki tego badania mają bezpośrednie implikacje dla protokołów multimodalnej analgezji w TKA. Dodanie deksametazonu podawanego perineuralnie do bloków iPACK i ACB zapewnia bezpieczną i skuteczną metodę przedłużenia analgezji, redukcji zużycia opioidów i poprawy wczesnej kontroli bólu – bez wpływu na funkcję motoryczną.

W odróżnieniu od wcześniejszych badań (np. Zeng i wsp.), niniejsza praca koncentruje się na populacji geriatrycznej – grupie szczególnie narażonej na powikłania związane z opioidami. Autorzy wprowadzili także rutynową ocenę siły czworogłowej oraz monitoring glikemii, co zwiększa trafność zewnętrzną i bezpieczeństwo wyników.

Standardowy protokół znieczulenia podpajęczynówkowego z łagodną sedacją propofolem odzwierciedla rzeczywistą praktykę kliniczną u starszych pacjentów. Pełne zaślepienie anestezjologów, chirurgów i oceniających minimalizuje ryzyko błędu systematycznego, wzmacniając rzetelność tego RCT.

Biorąc pod uwagę rosnącą liczbę zabiegów TKA w populacji geriatrycznej oraz zalecenia American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) dotyczące strategii oszczędzających opioidy, wyniki tego badania wspierają włączenie deksametazonu do standardowych protokołów multimodalnej analgezji zgodnie z wytycznymi Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).

Jakie są ograniczenia tego badania i co wymaga dalszych badań?

Mimo przekonujących wyników, badanie ma pewne ograniczenia. Projekt jednoośrodkowy może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na inne populacje i ustawienia kliniczne. Krótki okres obserwacji (48 h) nie pozwala ocenić długoterminowych efektów na przewlekły ból pooperacyjny ani funkcję stawu.

Ponadto, zmienność międzyosobnicza w zakresie wrażliwości na ból i metabolizmu opioidów mogła wpłynąć na wyniki. Pacjenci, u których doszło do niepowodzenia bloku podpajęczynówkowego i wymagali konwersji na znieczulenie ogólne, zostali wykluczeni – co było konieczne dla zachowania jednorodności protokołu, ale może ograniczać reprezentatywność próby.

Przyszłe badania powinny skupić się na określeniu optymalnej dawki DEX, która maksymalizuje analgezję przy minimalizacji efektów ogólnoustrojowych. Konieczne są także długoterminowe badania obserwacyjne oceniające wpływ na przewlekły ból pooperacyjny, funkcję stawu i jakość życia. Warto również zbadać alternatywne kortykosteroidy (np. metyloprednizolon) w celu identyfikacji adiuwantów o potencjalnie lepszym profilu skuteczności lub bezpieczeństwa.

Czy warto rutynowo stosować deksametazon w blokach nerwowych po TKA?

Badanie to dostarcza przekonujących dowodów, że deksametazon podawany perineuralnie istotnie poprawia skuteczność bloków iPACK i ACB u pacjentów po całkowitej endoprotezoplastyce kolana. Przedłużenie analgezji o prawie 8 godzin, redukcja zużycia opioidów o połowę oraz poprawa wczesnej kontroli bólu – wszystko to bez wpływu na funkcję motoryczną ani wzrostu ryzyka powikłań – czyni DEX atrakcyjnym adiuwantem w multimodalnej analgezji pooperacyjnej.

Wyniki mają szczególne znaczenie dla populacji geriatrycznej, u której minimalizacja opioidów jest priorytetem klinicznym ze względu na wysokie ryzyko majaczenia, depresji oddechowej i innych powikłań. Zastosowanie deksametazonu podawanego perineuralnie wpisuje się w zalecenia ASRA oraz protokoły ERAS, wspierając strategie oszczędzające opioidy i przyspieszając powrót do pełnej sprawności po zabiegu.

Chociaż konieczne są dalsze badania w celu optymalizacji dawkowania i oceny długoterminowych efektów, obecne dowody wspierają rutynowe włączenie deksametazonu do bloków nerwowych w TKA jako bezpiecznej i skutecznej metody poprawy opieki okołooperacyjnej u starszych pacjentów.